Czy szczepienie przeciwko pneumokokom należy zalecać dzieciom z nawracającymi zachorowaniami na zapalenie ucha środkowego i zatok przynosowych?

Skróty: OZUŚ – ostre zapalenie ucha środkowego, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-10 – 10-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, ZUŚ – zapalenie ucha środkowego

Ocena redukcji liczby zachorowań na nawracające ZUŚ po szczepieniu przeciwko pneumokokom jest trudna z tej przyczyny, że nie wszystkie zachorowania są spowodowane tymi bakteriami. Nie stosuje się rutynowo badań bakteriologicznych materiału pobranego z ucha środkowego metodą tympanotomii (paracetezy). Wywołana powszechnymi szczepieniami PCV odporność populacyjna może zmniejszyć różnicę w liczbie zachorowań pomiędzy osobami szczepionymi i nieszczepionymi.

Choć w badaniach PCV uczestniczyły głównie dzieci zdrowe, a nie te z nawracającym ZUŚ, to wydaje się, że także u tych pacjentów w wieku <5 lat szczepienie szczepionką skoniugowaną może zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnych epizodów ZUŚ o etiologii pneumokokowej oraz wskazań do założenia dreników tympanostomijnych.

W 1 badaniu z randomizacją (POET) wykazano skuteczność szczepionki PCV-11 (prototypu aktualnie dostępnej PCV-10), w profilaktyce OZUŚ u dzieci w porównaniu z palacebo (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2013, s. 15–17 – przyp. red.).

W badaniu COMPAS przeprowadzonym w krajach Ameryki Południowej skuteczność PCV-10 w pierwszych 2 latach życia, w porównaniu z grupą kontrolną, wyniosła:

• 16,1% (95% CI: 1,1–30,4) w zapobieganiu potwierdzonemu OZUŚ bez względu na etiologię
• 56,1% (95% CI: 13,4–77,8) – w zapobieganiu OZUŚ wywołanemu przez jakikolwiek typ pneumokoka
• 67,1% (95% CI: 17–86,9) – w zapobieganiu OZUŚ wywołanemu przez typy pneumokoka uwzględnione w szczepionce.

Natomiast w innym badaniu z randomizacją klasterową w Finlandii (FinIP) rzeczywista skuteczność PCV-10 w profilaktyce antybiotykoterapii z powodu OZUŚ, w porównaniu z grupą kontrolną, wyniosła 8%. Chociaż ryzyko stosowania antybiotykoterapii zmniejszyło się nieznacznie, to wprowadzenie masowych szczepień za pomocą PCV-10 w kraju o kohorcie urodzeniowej wynoszącej 60 000 (Finlandia) rocznie pozwoli uniknąć 12 000 przypadków antybiotykoterapii u dzieci w wieku <24 miesięcy. W kolejnym badaniu przeprowadzonym w Finlandii dzieci szczepione w okresie od 1 czerwca 2010 roku do 30 września 2014 roku w ramach powszechnych szczepień porównano z grupą kontrolną obejmującą dzieci dopasowane pod względem wieku, urodzone w latach 2004–2008 (tj. w okresie, kiedy nie stosowano profilaktyki pneumokokowej), pod kątem częstości stosowania antybiotyków zalecanych w leczeniu ZUŚ i częstości zakładania dreników tympanostomijnych. Rzadsze przepisywanie antybiotyków było szczególnie widoczne w przypadkach nawracającego ZUŚ, dla przykładu częstość wykupywania antybiotyku po raz dziesiąty zmniejszyła się o 39% (95% CI: 36–41). Częstość zakładania dreników tympanostomijnych zmniejszyła się o 14,8% (95% CI: 13,1–16,5) – z 5,41/100 osobolat w grupie kontrolnej do 4,56/100 osobolat wśród dzieci objętych programem szczepień. Na tej podstawie wyciągnięto wniosek, że po wprowadzeniu programu szczepień dzieci PCV-10 odnotowano mniejsze zużycie antybiotyków i rzadsze zakładanie dreników tympanostomijnych. Choć bezwzględne wartości redukcji są niewielkie, z punktu widzenia zdrowia publicznego efekt w skali całej populacji jest istotny ze względu na częste przepisywanie antybiotyków i epidemiologię powikłań ZUŚ.

W badaniu oceniającym odległą skuteczność PCV-7 w zapobieganiu zachorowaniom na ZUŚ wymagające założenia dreników tympanostomijnych u dzieci, które w latach 1995–1999 uczestniczyły w badaniu z randomizacją FinOM, zaobserwowano, że dzieci <5. roku życia zaszczepione PCV-7 (Prevenar) rzadziej wymagały założenia dreników (o 1,77 zabiegów mniej/100 osób/rok) w porównaniu z grupą kontrolną.

W innym obserwacyjnym badaniu epidemiologicznym z retrospektywnym zbieraniem danych oceniono wpływ szwedzkiego programu szczepień przeciwko pneumokokom (od 2007 r. PCV-7, a od 2010 r. PCV-13 – wyszczepialność na poziomie 98%) na wskaźniki hospitalizacji dzieci z powodu zapalenia płuc i zatok w latach 2003–2012 pozostających pod opieką 4 placówek w regionie sztokholmskim. W analizie wykazano, że liczba hospitalizacji dzieci <2. roku życia z powodu zapalenia zatok przynosowych zmniejszyła się o 66%.

W badaniu kohortowym z historyczną grupą kontrolną Pichichero i wsp. porównali grupę dzieci zaszczepionych PCV-13 z grupą rówieśników zaszczepionych PCV-7 i stwierdzili, że liczba próbek pobranych z ucha środkowego podczas OZUŚ, z których wyizolowano 5 dodatkowych serotypów uwzględnionych w PCV-13, zmniejszyła się o 86% u dzieci zaszczepionych tą szczepionką (w ciągu 2–3 lat od każdego dziecka próbki pobierano podczas każdego nowego epizodu OZUŚ). Jednak ogólna częstość pneumokokowego OZUŚ w porównaniu z grupą PCV-7 nie uległa istotnej redukcji, gdyż zaobserwowano więcej przypadków wywołanych przez serotypy nieuwzględnione w PCV-13 (opisywane zjawisko zastępowania serotypów).

Natomiast szczepionka polisacharydowa PPSV-23 nie jest skuteczna w profilaktyce ZUŚ i nie została w tym wskazaniu zarejestrowana.