Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienie pacjentów z chorobami układu moczowego

04.11.2020
dr. n. med. Anna Jakubowska, dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, dr n. med. Weronika Rymer

Skróty: aHUS – atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy, CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract) – wrodzone wady nerek i układu moczowego, CSA – cyklosporyna A, GKS – glikokortykosteroidy, HUS – zespół hemolityczno-mocznicowy, IZN – idiopatyczny zespół nerczycowy, PCV-13 – 13-walenta skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, SSNS (steroid-sensitive nephrotic syndrome) – steroidowrażliwy zespół nerczycowy, SRNS (steroid-resistant nephrotic syndrome) – steroidooporny zespół nerczycowy, STEC-HUS – zespół hemolityczno-mocznicowy związany z zakażeniem bakterią Escherichia coli produkującą toksynę Shiga, WZW – wirusowe zapalenie wątroby ZN – zespół nerczycowy, ZUM – zakażenie układu moczowego

Wprowadzenie

Realizacja szczepień u pacjentoów z chorobami przewlekłymi często budzi obawy u lekarzy. Chorzy z tej grupy bywają niesłusznie zwalniani z profilaktyki czynnej zakażeń, co stwarza ryzyko zachorowania i związanych z tym powikłań, a także wiąże się z zagrożeniem epidemiologicznym dla innych osób. U większości pacjentów chorych przewlekle szczepienia można realizować bez ograniczeń, a rzeczywiste przeciwwskazania dotyczą niewielu chorób i metod leczenia. Zachorowanie na chorobę przewlekłą bywa wręcz wskazaniem do rozszerzenia kalendarza szczepień u dziecka i dorosłego ze względu na często większe ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań, związanych z tym hospitalizacji oraz kosztów znacznie przewyższających cenę szczepień.

Niniejszy artykuł stanowi 2. i ostatnią część cyklu artykułów, w którym dokonamy przeglądu aktualnych wytycznych dotyczących realizacji szczepień u pacjentów z chorobami układu moczowego. Część 1. cyklu dotyczyła szczepień u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki (p. Jak szczepić osoby z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki? – przyp. red.). Natomiast w niniejszym artykule uwzględniono zalecenia dotyczące realizacji szczepień u pacjentów (zarówno dzieci, jak i dorosłych) z zespołem hemolityczno-mocznicowym (heamolytic-uremic syndrome – HUS), idiopatycznym zespołem nerczycowym (IZN), wadami wrodzonymi nerek i układu moczowego (CAKUT) oraz zakażeniem układu moczowego (ZUM).

Zespół hemolityczno-mocznicowy

HUS to mikroangiopatia zakrzepowa charakteryzująca się anemią hemolityczną, małopłytkowością oraz ostrym uszkodzeniem nerek. Dotyczy przede wszystkim dzieci (zwłaszcza niemowląt i małych dzieci), ale występuje również u dorosłych.

Zespół hemolityczno-mocznicowy związany z zakażeniem bakterią Escherichia coli produkującą toksynę Shiga

Najczęstszą postacią HUS u dzieci jest zespół hemolityczno-mocznicowy związany z zakażeniem bakterią Escherichia coli produkującą toksynę Shiga, głównie E. coli 0157, tzw. postać typowa HUS (STEC-HUS). W dostępnym piśmiennictwie nie ma informacji o przeciwwskazaniach do szczepień u dzieci po przebyciu STEC-HUS. Pacjentów z tej grupy należy szczepić zgodnie z ogólnymi zasadami i obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych (PSO), również z uwzględnieniem szczepień zalecanych. Jak w przypadku każdego stanu ostrego, do realizacji szczepień można powrócić po usilizowaniu się stanu klinicznego pacjenta. Planując wizytę szczepienną, należy uwzględnić zastosowane leczenie. U pacjentów z HUS często stosuje się na przykład przetoczenie preparatów krwiopochodnych, co może być czasowym przeciwwskazaniem do podania szczepionek „żywych”. W tabeli wymieniono minimalne odstępy między szczepionkami „żywymi” (przeciwko odrze, śwince i różyczce oraz przeciwko ospie wietrznej) a preparatami krwiopochodnymi.

Tabela. Zalecane odstępy między podaniem preparatu krwiopochodnego (w zależności od wskazania klinicznego) a szczepieniem przeciwko odrze lub ospie wietrzneja
Preparat krwi lub inny zawierający przeciwciała i wskazaniaDawka preparatu (w tym IgG) w mg/kg mc.aZalecany odstęp
przetoczenie krwi
koncentrat krwinek czerwonych przemywanych10 ml/kg mc. i.v. (zawartość IgG – nieistotna)dowolny
koncentrat krwinek czerwonych w płynie CPDA (z adeniną)10 ml/kg mc. (10 mg IgG/kg mc.) i.v.3 mies.
koncentrat krwinek czerwonych (hematokryt 65%)b10 ml/kg mc. (60 mg IgG/kg mc.) i.v.6 mies.
krew pełna (hematokryt 35–50%)b10 ml/kg mc. (80–100 mg IgG/kg mc.) i.v. 6 mies.
preparaty osocza lub płytek krwi10 ml/kg mc. (160 mg IgG/kg mc.) i.v.7 mies.
a Opracowano na podstawie: Ezeanolue E., Harriman K., Hunter P. i wsp.: Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/generalrecs/downloads/general-recs.pdf (cyt. 02.07.2020)
b Przy założeniu, że stężenie IgG w surowicy wynosi 16 mg/ml.
i.v. – dożylnie

U pacjentów z niewydolnością nerek w przebiegu HUS obowiązują zasady przedstawione w części 1. artykułu (p. Jak szczepić osoby z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki? – przyp. red.).

Atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy

Szczególną postacią mikroangiopatii zakrzepowej jest atypowy HUS (aHUS). Jest to bardzo rzadka choroba wymagająca pilnej diagnostyki oraz leczenia w celu uniknięcia nieodwracalnych powikłań. U jej podstaw patofizjologicznych leży niekontrolowana aktywacja układu dopełniacza z powodu nieprawidłowości genetycznych białek regulatorowych (CFH, CFI, CD46, CD55) lub obecnych przeciwko nim autoprzeciwciał (anty-H, anty-I). Prowadzi to do nadmiernej aktywacji składowej C5, tworzenia końcowego kompleksu dopełniacza i w konsekwencji lizy komórek śródbłonka naczyniowego.1

Aktualnie lekiem pierwszego wyboru w leczeniu aHUS jest ekulizumab, który stosuje się przewlekle, a czasu terapii jeszcze dokładnie nie określono. Ekulizumab to w pełni humanizowane, monoklonalne przeciwciało IgG2/4k skierowane przeciwko ludzkiemu składnikowi dopełniacza C5. Jego działanie polega na blokowaniu końcowej ścieżki układu dopełniacza koniecznej do utrzymania aktywności bakteriobójczej osocza – zmniejszeniu tworzenia kompleksu ataku błonowego złożonego z czynników C5b-9.2 Upośledzenie czynności układu dopełniacza wiąże się ze zwiększoną podatnością na zakażenia bakteriami otoczkowymi, m.in. Neisseria meningitidis. Wykazano, że u pacjentów leczonych ekulizumabem ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej jest 1000–2000 razy większe niż w populacji ogólnej,3 dlatego ≥2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia dzieci z aHUS powinno się zaszczepić przeciwko meningokokom grupy A, C, W, Y oraz B. U pacjentów, u których z powodu ryzyka opóźnienia leczenia nie zachowano tego odstępu, rutynowo stosuje się profilaktyczną antybiotykoterapię (penicylina doustnie, a w przypadku alergii makrolid).4

Nie wiadomo dokładnie, jaka jest skuteczność szczepień przeciwko meningokokom u pacjentów z upośledzoną aktywnością bakteriobójczą osocza, jednak doświadczenia kliniczne wskazują, że może być ona niepełna. Dostępne są doniesienia o ograniczonej efektywności szczepień u pacjentów leczonych ekulizumabem w wyniku hamowania rozszczepienia składowej C5 dopełniacza i uwolnienia C5a – prozapalnego peptydu o właściwościach regulujących receptory dopełniacza komórek fagocytarnych.5 W ostatnio opublikowanym badaniu wykazano, że po szczepieniu przeciwko meningokokom grupy B odpowiednie stężenie przeciwciał wytwarza jedynie 50% zaszczepionych pacjentów.6 Należy również wziąć pod uwagę, że zakażenia w tej grupie chorych wywołują również inne grupy meningokoków, przeciwko którym nie ma szczepionek.3 W związku z tym niektórzy eksperci zalecają, aby antybiotykoterapię profilaktyczną stosować również u dzieci prawidłowo zaszczepionych przeciwko meningokokom.7 Ważnym elementem postępowania jest także edukacja chorych i ich rodzin oraz czujność lekarzy. Należy również zweryfikować, czy prawidłowo zrealizowano szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae typu b, a w razie konieczności uzupełnić je.

Inne rodzaje zespołu hemolityczno-mocznicowego

Wśród innych, bardzo rzadkich czynników etiologicznych mikroangiopatii prowadzących do rozwoju HUS wymienia się wrodzone zaburzenie metabolizmu kobalaminy, mutacje w genie kodującym kinazę diacyloglicerolu ε (DGKE), niektóre leki, przeszczepienie narządu oraz zakażenia, m.in. S. pneumoniae, ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i wirusem grypy.8 Podobnie jak w przypadku STEC-HUS, nie ma swoistych ograniczeń dotyczących realizacji szczepień u pacjentów z innym rodzajem HUS.

Ciekawe są obserwacje dotyczące HUS z powodu zakażenia S. pneumoniae. Wydaje się, że wprowadzenie szczepień populacyjnych przeciwko pneumokokom nie rozwiązało problemu występowania HUS związanego z tym zakażeniem. W krajach prowadzących rutynowe szczepienia przeciwko pneumokokom nadal zdarzają się przypadki HUS wywołane zarówno przez serotypy nieszczepionkowe, jak i uwzględnione w szczepionkach (np. w obserwacjach australijskich stwierdzono, że serotyp 19A nadal jest istotnym czynnikiem etiologicznym HUS mimo wprowadzenia szczepień populacyjnych PCV-13).9

Idiopatyczny zespół nerczycowy

IZN jest jedną z najczęściej rozpoznawanych chorób nerek wieku dziecięcego i najczęstszą pierwotną chorobą kłębuszków nerkowych. Zespół nerczycowy (ZN) u dorosłych najczęściej jest wtórny do różnych glomerulopatii, jako zespół objawów towarzyszących innym chorobom nerek, a nie jako odrębna jednostka chorobowa. IZN występuje u dzieci z częstością 1–4/100 000/rok, przy czym w 90% przypadków jego pierwsze objawy pojawiają się między 1. a 10. rokiem życia. Charakteryzuje się masywnym białkomoczem (>50 mg/kg mc./24 h lub wskaźnik białko/kreatynina w moczu ≥2 mg białka/1 mg kreatyniny lub obecność białka w teście paskowym na 3+), hipoalbuminemią ≤2,5 g/dl (≤25 g/l) oraz obecnością obrzęków.10 Nawrotowy charakter choroby, zaburzenia wynikające z jej patomechanizmu oraz stosowane leczenie są przyczyną wielu powikłań, w tym infekcji.11 Pacjenci z IZN należą do grupy ryzyka inwazyjnych zakażeń bakteryjnych (co roku występują u 1–2% dzieci z IZN) oraz ciężkich powikłań zakażeń wirusowych (np. ospy wietrznej).12,13 Przyczyna zwiększonej podatności na zakażenia nie została jednoznacznie wyjaśniona. Może być związana z zaburzeniem w układzie dopełniacza lub opsonizacji, a także z nieprawidłową funkcją limfocytów T.14,15 Wiadomo również, że zarówno w fazie rzutu, jak i remisji IZN obserwuje się hipogammoglobulinemię. Niedobór w klasie IgG-2 utrzymuje się nawet przez rok w czasie remisji choroby.16 Ponadto u dzieci z ciężką hipoalbuminemią występuje zwiększone ryzyko infekcji,17 zwłaszcza w fazie obrzękowej choroby.18 Podatność na zakażenia istotnie zwiększa stosowane w IZN leczenie immunosupresyjne, zwłaszcza w skojarzeniu z innymi lekami.

Mając na uwadze powyższe dane, bardzo istotna jest profilaktyka zakażeń, w tym chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. U pacjentów z IZN w wywiadzie szczepienia zazwyczaj można realizować zgodnie z ich planowym terminem, uwzględniając pewne, często tylko okresowe przeciwwskazania, który najczęściej wynikają ze stosowanego w danym momencie leczenia immunosupresyjnego.

Główne zasady realizacji szczepień u pacjentów z IZN podsumowano poniżej.19

  1. Pacjentów z IZN należy traktować jak pacjentów w immunosupresji. W celu zapewnienia optymalnej ochrony należy dążyć do rozszerzania kalendarza szczepień (szczepienia obowiązkowe i zalecane), z uwzględnieniem ograniczeń wynikających z immunosupresji.
  2. Szczepionki inaktywowane można podawać nawet w trakcie przyjmowania glikokortykosteroidów (GKS) lub innych leków immunosupresyjnych. Należy rozważyć powtórzenie szczepień po zakończeniu leczenia immunosupresyjnego (w zależności od intensywności leczenia immunosupresyjnego stosowanego w trakcie ich podawania).
  3. Nie zaleca się rutynowego podawania szczepionek „żywych” w trakcie leczenia immunosupresyjnego. Można rozważyć ich indywidualne podanie w zależności od stanu pacjenta, rodzaju i dawek leków immunosupresyjnych oraz aktualnej sytuacji epidemiologicznej.
  4. Należy zadbać o odpowiednie uodpornienie osób z otoczenia pacjenta w immunosupresji (strategia kokonu [p. Jak szczepić osoby z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki? – przyp. red.]).

W ramce wymieniono dawki leków immunosupresyjnych, przy których można rozważyć podanie szczepionek „żywych”. Niestety nie ma danych dotyczących „bezpiecznych” dla „żywych” szczepionek dawek cyklosporyny A (CSA), którą stosuje się u pacjentów z IZN.

Osobnego omówienia wymaga terapia rytuksymabem, przeciwciałem monoklonalnym przeciw limfocytom B (CD 20), które stosuje się u niektórych chorych z IZN. Preparat ten niszczy kluczowe dla odpowiedzi immunologicznej limfocyty B, sprawiając, że szczepienia wykonywane podczas jego stosowania (również inaktywowane) są nieskuteczne. W związku z tym w trakcie terapii rytuksymabem nie zaleca się prowadzenia żadnych szczepień, z wyjątkiem inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (w Polsce również przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B). Powrót do realizacji szczepień można rozważyć dopiero ≥6 miesięcy po zakończeniu leczenia.20

Poniżej szczegółowo omówiono szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom i WZW typu B, które są szczególnie wskazane u pacjentów z IZN. Omówiono również aktualne dane dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej. Poza tym u pacjentów z IZN należy realizować inne szczepienia zalecane, w tym przeciwko meningokokom grupy A, C, W, Y i B oraz przeciwko WZW typu A.

Szczepienie przeciwko grypie

U większości dzieci z IZN grypa ma lekki lub umiarkowany przebieg, jednak może być też przyczyną rzutu ZN lub powikłań, na przykład w postaci wtórnych zakażeń pneumokokowych.23 Do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy należą zwłaszcza pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne. Wykazano, że dzieci z IZN wytwarzają dobrą odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko grypie. Nie stwierdzono różnic pomiędzy dziećmi z IZN a ich zdrowymi rówieśnikami w zakresie stężenia swoistych przeciwciał IgG oznaczonych miesiąc po szczepieniu.24 Nie obserwuje się także różnicy w częstości nawrotów IZN u dzieci szczepionych i nieszczepionych ani różnicy w częstości nawrotów w okresie 6 miesięcy po szczepieniu i przed szczepieniem. Autorzy publikacji zwracają również uwagę na ogromne znaczenie przekazywania rodzicom prawidłowych informacji dotyczących profilaktyki grypy.25

Pacjentów z IZN należy zatem co roku szczepić przeciwko grypie. U dzieci z zaburzeniami odporności szczepienie należy realizować preparatem inaktywowanym (we wstrzyknięciu), a nie „żywym” (donosowym). Szczepienie przeciwko grypie należy traktować jako obligatoryjne, niezależnie od intensywności leczenia immunosupresyjnego.

Szczepienie przeciwko Streptococcus pneumoniae

Zaburzenia immunologiczne w ZN, m.in. zależne od dopełniacza opsonizacji, są przyczyną nieprawidłowego klirensu bakterii otoczkowych, m.in. S. pneumoniae, będących najczęstszą przyczyną zapalenia otrzewnej i sepsy w tej grupie chorych. W związku z tym wszystkie dzieci z IZN należy zaszczepić przeciwko pneumokokom.26

Szczepienie najlepiej wykonać w okresie, kiedy pacjent nie przyjmuje leków immunosupresyjnych. W Polsce wiele dzieci z IZN było szczepionych przeciwko pneumokokom w wieku wczesnodziecięcym (od 2017 r. jest to szczepienie obowiązkowe dla niemowląt, a wcześniej było często realizowane, jako szczepienie zalecane lub obowiązkowe w wybranych grupach ryzyka). Jeśli szczepienia przeciwko pneumokokom nie przeprowadzono przed rozpoznaniem IZN, należy je uzupełnić już po ustaleniu rozpoznania. Dostępne są badania potwierdzające dobrą odpowiedź immunologiczną mimo przyjmowania GKS. Najwięcej badań dotyczy „starszej”, obecnie niedostępnej w Polsce, 23-walentnej szczepionki polisacharydowej (PPSV-23). Wykazano, że pacjenci zaszczepieni PPSV-23 w czasie rzutu IZN i przyjmowania dużych dawek GKS wytwarzają porównywalną odpowiedź immunologiczną jak pacjenci w remisji.27 Potwierdzono też dobrą immunogenność PCV-13 u pacjentów z IZN oraz utrzymywanie się zadowalającego stężenia przeciwciał co najmniej przez rok po szczepieniu.28

Dostępne dane wskazują, że szczepienie przeciwko pneumokokom jest bezpieczne u dzieci z IZN. Wśród niepożądanych odczynów najczęściej obserwowano miejscowe odczyny poszczepienne, które występują w tej grupie z podobną częstością jak u zdrowych dzieci.29,30 Nie wykazano także związku między szczepieniem a nawrotami ZN.31

Należy pamiętać, że szczepienie przeciwko pneumokokom jest obowiązkowe u chorych na IZN dzieci do ukończenia 5. roku życia, dla których Ministerstwo Zdrowia zakupiło szczepionkę PCV-13. Zgodnie z zaleceniami optymalny schemat szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci w wieku >2 lat i dorosłych z grup ryzyka obejmuje zarówno szczepienie szczepionką skoniugowaną, jak i PPSV-23. Obecnie szczepionka ta jest niedostępna w Polsce, ale jest osiągalna w krajach sąsiadujących. Optymalny schemat szczepienia z użyciem obu preparatów u wszystkich osób >2. roku życia obejmuje podanie:

1 × PCV-13 → (>8 tyg.) → 1 × PPSV-23 → (>5 lat) → 1 × PPSV-23

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

Zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) u dzieci leczonych immunosupresyjnie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby oraz rozwoju jej powikłań, w tym zgonu. Warto również pamiętać, że u niektórych pacjentów immunoniekompetentnych w przebiegu zakażenia występują nietypowe zmiany skórne lub w ogóle ich nie ma32 (co nie wyklucza np. zajęcia narządów wewnętrznych i ciężkiego przebiegu choroby). Dotyczy to również pacjentów leczonych z powodu IZN. Dostępne w piśmiennictwie dane wskazują, że szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest bezpieczna i skuteczna (2 dawki) u dzieci ze steroidowrażliwym ZN (steroid-sensitive nephrotic syndrome – SSNS).34 Dotychczas nie potwierdzono związku pomiędzy szczepieniem a ryzykiem nawrotów IZN. W opisanych przypadkach nawroty choroby występowały z podobną częstością przed podaniem i po podaniu szczepionki.33

Dane dotyczące stosowania szczepionek „żywych” u dzieci w trakcie leczenia immunosupresyjnego są ograniczone. W badaniu Kamei i wsp. (2018) wykazano, że szczepionki „żywe” są bezpieczne i immunogenne u pacjentów z ZN otrzymujących leki immunosupresyjne z różnych grup (m.in. mykofenolan mofetilu, cyklosporyna A), będących w okresie stabilizacji choroby podstawowej oraz z prawidłowymi parametrami immunologicznymi (zarówno humoralnymi, jak i komórkowymi). Jednak na podstawie tego 1 badania nie można jednoznacznie potwierdzić bezpieczeństwa i skuteczności szczepienia.34

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce wskazuje na istotne zmniejszenie zapadalności na WZW typu B w ostatnich dekadach, jednak nadal choroba ta stanowi istotny problem w naszej populacji. Z uwagi na przewlekły charakter choroby, konieczność stosowania leczenia immunosupresyjnego oraz wielokrotne hospitalizacje, którym często towarzyszą zabiegi z naruszeniem ciągłości tkanek, chorzy na IZN należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Z kolei WZW typu B u dzieci zwiększa ryzyko rozwoju przewlekłego procesu zapalnego, marskości oraz nowotworu wątroby.

Optymalną metodą zapobiegania tej infekcji są szczepienia. Wiadomo jednak, że chorzy na IZN wytwarzają słabszą odpowiedź immunologiczną na szczepienie. Wynika to z supresyjnego działania GKS na aktywność komórek CD4, w konsekwencji czego dzieci w trakcie glikokortykosteroidoterapii, w porównaniu z dziećmi, które nie przyjmują takich leków, osiągają istotnie mniejsze stężenie przeciwciał. Autorzy badania, w którym stwierdzono te obserwacje, zalecają, aby szczepienie przeciwko WZW typu B przeprowadzić po zmniejszeniu dawki GKS lub po zakończeniu leczenia, jeśli jest to możliwe. Mniejsze stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu obserwuje się również u dzieci z SSNS, które nie przyjmują GKS, w porównaniu ze zdrowymi dziećmi.35 Prawdopodobnie wynika to z mechanizmu steroidoniezależnego związanego z dysregulacją układu immunologicznego w chorobie podstawowej.

Przeprowadzono również badania porównujące odpowiedź immunologiczną na szczepienie u dzieci z SSNS i steroidoopornym ZN (steroid-resistant nephrotic syndrome – SRNS). Wykazano, że stężenie swoistych przeciwciał było istotnie mniejsze u pacjentów z SRNS, co może być wiązane zarówno z zaburzeniami charakterystycznymi dla choroby nerek, jak i często stosowanej skojarzonej terapii immunosupresyjnej. W związku z tym u pacjentów z IZN należy rozważyć zastosowanie podwójnej dawki szczepionki (u dzieci 20 ug, u dorosłych 40 ug) i monitorować odpowiedź immunologiczną.36 W przypadku chorych z niedoborem odporności, u których stężenie przeciwciał anty-HBs po szczepieniach podstawowych wynosi <10 j.m./l, zaleca się podanie kolejnych 1–3 dawek szczepionki. Gdy stężeń enie przeciwciał nadal wynosi <10 j.m./l, nie wykonuje się dalszych szczepień.37

Zakażenia układu moczowego i wady układu moczowego

ZUM należą do jednych z najczęstszych infekcji bakteryjnych u dzieci. Stanowią istotny problem w codziennej praktyce, ponieważ zwykle przebiegają bez charakterystycznych objawów, szczególnie u młodszych pacjentów. Szacuje się, że ZUM jest przyczyną gorączki u 7% gorączkujących niemowląt i małych dzieci.38,39 Istnieją różne postaci kliniczne ZUM. Jego najłagodniejszą formą jest bezobjawowa bakteriuria definiowana jako obecność w moczu szczepu bakterii w istotnym mianie, który nie wywołuje odpowiedzi zapalnej układu moczowego. U pacjentów z bezobjawową bakteriurią nie obserwuje się objawów chorobowych, a w badaniu ogólnym moczu nie stwierdza się leukocyturii. Zaburzenie to rozpoznaje się u 1–3% niemowląt i małych dzieci oraz u około 1% dzieci w wieku szkolnym.40 Leczenie rozpoczyna się w nielicznych sytuacjach klinicznych, na przykładu u pacjentów z zaburzeniami odporności, kobiet w ciąży oraz przed instrumentalizacją dróg moczowych,41 jednak zwykle nie jest ono potrzebne. Bezobjawowa bakteriuria nie stanowi przeciwwskazania do szczepień ochronnych ani wskazania do opóźnienia lub odroczenia szczepień do czasu ustąpienia bakteriurii.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest infekcją obejmującą górne drogi moczowe, która może prowadzić do powstawania blizn w nerkach i rozwoju nadciśnienia tętniczego, a w dalszej kolejności nawet do schyłkowej niewydolności nerek. Stan ten wymaga szybkiego wdrożenia leczenia i – podobnie jak inne ostre infekcje – odroczenia szczepień do czasu ustąpienia ostrych objawów choroby. Przebycie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji PSO. Biorąc pod uwagę skłonność do nawrotów ZUM, planowane szczepienia należy zrealizować możliwie jak najszybciej.

W przypadku rozpoznania ZUM u dzieci konieczne są dalsze badania diagnostyczne w celu wyjaśnienie jego przyczyny. Często występowanie ZUM jest bowiem związane z wrodzoną wadą nerek i układu moczowego (congenital anomalies of the kidney and urinary tract – CAKUT), stanowiąc pierwszy objaw nieprawidłowości u około 30% dzieci z CAKUT.42 Nieprawidłowości rozwojowe układu moczowego stanowią różnorodne zaburzenia pod względem morfologicznym, które występują z częstością 1/650 urodzeń, co stanowi ⅕–⅓ wrodzonych zaburzeń wszystkich układów i narządów.43 Mogą przebiegać bezobjawowo lub prowadzić do różnych powikłań, w tym schyłkowej niewydolności nerek. Wprawdzie dzieci z rozpoznaniem wady typu CAKUT wymagają długofalowej obserwacji i działań zapobiegających progresji choroby, ale nie stanowi ona przeciwwskazania do realizacji szczepień ochronnych. Przeciwwskazaniem do szczepień ochronnych nie jest również przewlekłe stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w ramach profilaktyki ZUM. Mając na uwadze fakt, że każda infekcja może zaostrzyć przebieg choroby podstawowej, szczepienia należy wykonać zgodnie z obowiązującym programem.

Piśmiennictwo:

1. Loirat C., Fakhouri F., Ariceta G. i wsp.: An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol., 2016; 31:15–39
2. Benamu E., Montoya J.G.: Infections associated with the use of eculizumab: recommendations for prevention and prophylaxis. Curr. Opin. Infect. Dis., 2016; 29 (4): 319–329
3. McNamara L.A., Topaz N., Wang X. i wsp.: High risk for invasive meningococcal disease among patients receiving eculizumab (Soliris) despite receipt of meningococcal vaccine. MMWR, 2017; 66 (27): 734–737
4. Food and Drug Administration: Soliris product insert. Silver Spring, MD, US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, 2017. www.accessdata. fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/125166s417lbl.pdf
5. Food and Drug Administration. Soliris product insert. Silver Spring, MD, US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, 2017. www.accessdata. fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/125166s417lbl.pdf
6. Mulling N., Rohn H., Vogel U.: Low efficacy of vaccination against serogroup B meningococci in patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Biosci. Rep., 2020: 40 (3)
7. National Renal Complement Therapeutics Centre. www.atypicalhus.co.uk/nHUS/eculizumab-in-the-treatment-of-nHUS/ risk-of-meningococcal-infection-in-patients-receiving-eculizumab/
8. Nowicki M., Dębska-Ślizień A., Durlik M. i wsp.: Postępowanie w atypowym zespole hemolityczno-mocznicowym – stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. NEFROL. DIAL. POL., 2019; 23: 55–68
9. Lawrence J., Gwee A., Quinlan C.: Pneumococcal haemolytic uraemic syndrome in the postvaccine era. Dis. Child., 2018; 103 (10): 957–961
10. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International Suppl., 2012; 2: 143–153
11. McCaffrey J., Lennon R., Webb N.J.A. i wsp.: The non-immunosuppressive management of childhood nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol., 2016; 31: 1383–1402
12. McIntyre P., Craig J.C.: Prevention of serious bacterial infection in children with nephrotic syndrome. J Paediatr. Child Health, 1998; 34: 314–317
13. Dowell S.F., Bresee J.S.: Severe varicella associated with steroid use. Pediatrics, 1993; 92: 223–228
14. Patiroglu T., Melikoglu A., Dusunsel R.: Serum levels of C3 and factors I and B in minimal change disease. Acta Paediatr. Jpn., 1998; 40: 333–336
15. Eddy A.A., Symons J.M.: Nephrotic syndrome in childhood. Lancet, 2003; 362: 629–639
16. Kemper M.J., Altrogge H., Ganschow R. i wsp.: Serum levels of immunoglobulins and IgG subclasses in steroid sensitive nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol., 2002; 17: 413–417
17. Hingorani S.R., Weiss N.S., Watkins S.L.: Predictors of peritonitis in children with nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol., 2002; 17: 678–682
18. McIntyre P., Craig J.C.: Prevention of serious bacterial infection in children with nephrotic syndrome. J. Paediatr. Child Health, 1998; 34: 314–317
19. www.anbaweb.com/wp-content/uploads/CLINICAL-PRACTICE-GUIDELINEFOR-PEDIATRIC-IDIOPATHIC-NEPHROTIC-SYNDROME. pdf
20. Tariover MD, Akar S., Turkcapar O i wsp.: Vaccination recommendations for adult patients with rheumatic diseases. Eur. J. Rheumatol., 2016; 3 (1): 29–35
21. Rubin L.G., Lecin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58 (3): e44-e100
22. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances. (W:) Kimberlin D.W., Brady M.T., Jackson M.A., Long S.S. (eds.): Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 2018
23. Ulinski T., Leroy S., Dubrel M. i wsp.: High serological response to pneumococcal vaccine in nephrotic children at disease onset on high-dose prednisone. Pediatr Nephrol., 2008; 23: 1107–1113
24. Poyrazoglu H.M., Dusunsel R., Gunduz Z. i wsp.: Antibody response to influenza A vaccination in children with nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol., 2004; 19: 57–60
25. Klifa R., Toubiana J., Michel A. i wsp.: Influenza vaccination among children with idiopatic nephrotic syndrome: an investigation of practices. BMC Nephrol., 2019; doi.org/10.1186/ s12882-019-1240-2
26. Goonewardene S.T., Tang C., Tan L.T. i wsp.: Safety and efficacy of pneumococcal vaccination in pediatric nephrotic syndrome. Front Pediatr., 2019; 7: 339
27. Ulinski T., Leroy S., Dubrel M. i wsp.: High serological response to pneumococcal vaccine in nephrotic children at disease onset on high-dose prednisone. Pediatr Nephrol., 2008; 23: 1107–1113
28. Goonewardene S.T., Tang C., Teng-Hern Tan L. i wsp.: Safety and efficacy of pneumococcal vaccination in pediatric nephrotic syndrome. Front Pediatr., 2019; 7: 339
29. Fikrig S.M., Schiffman G., Phillipp J.C. i wsp.: Antibody response to capsular polysaccharide vaccine of Streptococcus pneumoniae in patients with nephrotic syndrome. J. Infect. Dis., 1978; 137: 818–821
30. Lee H.J., Kang J.-H., Henrichsen J. i wsp.: Immunogenicity and safety of a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in healthy children and in children at increased risk of pneumococcal infection. Vaccine, 1995; 13: 1533–1538
31. Pittet L.F., Posfay-Barbe K.M., Chehade H. i wsp.: Optimizing seroprotection against pneumococcus in children with nephrotic syndrome using the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Vaccine, 2016; 34: 4948–4954
32. Matsuzaki A., Suminoe A., Koga Y. i wsp.: Fatal visceral varicella-zoster virus infection without skin involvement in a child with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr. Hematol. Oncol., 2008; 25: 237–242
33. Alpay H., Yildiz N., Onar A. i wsp.: Varicella vaccination in children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol., 2002; 17: 181–183
34. Kamei K., Miyairi I., Ishikura K. i wsp.: Prospective study of live attenuated vaccines for patients with nephrotic syndrome receiving immunosuppressive agents. J. Pediatr., 2018; 196: 217–222
35. Yildiz N., Sever L., Kasapçopur Ö. i wsp.: Hepatitis B virus vaccination in children with steroid sensitive nephrotic syndrome: immunogenicity and safety? Vaccine, 2013; 31: 3309–3312
36. Mantan M., Pandharikar N., Yadav S. i wsp.: Seroprotection for hepatitis B in children with nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol., 2013; 28: 2125–2130
37. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2019 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2020. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 87 (16 października 2019 r.)
38. Shaw K.N., Gorelick M., McGowan K.L. i wsp.: Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics, 1998; 102: e16
39. Shaikh N., Morone N.E., Bost J.E. i wsp.: Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr. Infect. Dis. J., 2008; 27: 302–308
40. Wettergren B., Jodal U., Jonasson G.: Epidemiology of bacteriuria during the first year life. Acta Paediatr. Scan., 1985; 74: 925
41. El Amari E.B., Hadaya K., Bühler L. i wsp.: Outcome of treated and untreated asymptomatic bacte-riuria in renal transplant recipients. Nephrol. Dial. Transplant., 2011; 26: 4109–4114
42. Sastre J.B., Aparicio A.R., Cotallo G.D. i wsp.: Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Pediatr Nephrol., 2007; 22: 1735–1741
43. European Registration of Congenital Anomalies and Twins. www.eurocat-network.eu

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań