Czy i kiedy lekarz powinien zaproponować młodzieży i dorosłym szczepienie przeciwko krztuścowi?

Skróty: DTPa – szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa), dTpa – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca, NIZP-PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, PSO – Program Szczepień Ochronnych

Zgodnie z PSO na 2018 rok szczepienie przypominające przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi szczepionką dTpa jest obowiązkowe w 14. roku życia. Szczepionkę dTpa w ramach szczepień obowiązkowych (bezpłatnych) stosuje się także u dzieci >7. roku życia, które nie otrzymały dawki przypominającej DTPa w wieku 5–7 lat (preparaty DTPa nie są zarejestrowane u dzieci >7. rż., wyjątkiem jest preparat Tetraxim [DTPa-IPV], p. Jakie szczepionki przeciwko krztuścowi przeznaczone do szczepienia przypominającego młodzieży i dorosłych są dostępne w Polsce?).

Dla wymienionych poniżej grup dTpa jest natomiast szczepieniem zalecanym:

• wszystkie nastolatki zamiast przewidywanej w PSO dawki przypominającej Td w 19. roku życia
• wszyscy dorośli zamiast przewidywanej w PSO dawki przypominającej Td co 10 lat
• personel medyczny mający kontakt z noworodkami i niemowlętami
• osoby w podeszłym wieku, które ze względu na wykonywane zajęcia są narażone na zakażenie
• kobiety planujące ciążę lub – optymalnie – w ciąży (>27 tyg. ciąży [p. Kiedy należy zaproponować ciężarnej szczepienie przeciwko krztuścowi?])
• osobom z otoczenia noworodków i niemowląt do ukończenia 12. miesiąca życia (rodzicom, dziadkom, opiekunom itp.).

Optymalnie dTpa należy podać co najmniej 4 tygodnie przed bliskim kontaktem z noworodkiem lub niemowlęciem (lub innym pacjentem z grupy ryzyka).

W celu zwiększenia szansy na podanie dawki przypominającej szczepienia przeciwko krztuścowi:

• wszystkim wymienionym powyżej osobom, które kwalifikują się do profilaktyki tężca po zranieniu, należy zaproponować dTpa zamiast jednej dawki szczepionki przeciwtężcowej
• kobietom ciężarnym dTpa powinni zalecać (p. Jakie są korzyści ze szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi? i Kiedy należy zaproponować ciężarnej szczepienie przeciwko krztuścowi?) ginekolodzy-położnicy, położne i lekarze rodzinni, a przy okazji wizyty ze starszym dzieckiem u pediatry, także pediatrzy (w trosce o swojego przyszłego, nowego pacjenta, choć nie jest to wymóg prawny [p. Jak się objawia i przebiega krztusiec u dorosłych? Jakie jest ryzyko powikłań?])
• o szczepieniu przypominającym pozostałych dorosłych, bliskich krewnych noworodka (głównie ojca lub partnera matki i dziadków) powinien przypominać ciężarnej ginekolog-położnik, położna i lekarz rodzinny, a pediatra i lekarz rodzinny powinni zadbać, aby starsze rodzeństwo było zaszczepione zgodnie z PSO (bez zbędnych zaległości)
• lekarze medycyny pracy oraz pielęgniarki epidemiologiczne powinni aktywnie weryfikować stan uodpornienia personelu, który ma kontakt z noworodkami i niemowlętami oraz w razie potrzeby przypominać o zalecanym szczepieniu (powinni o to zadbać także dyrektorzy placówek).

Zgodnie z zaleceniami polskich ekspertów z 2010 roku celem wprowadzenia dawek przypominających szczepienia przeciwko krztuścowi dla młodzieży i dorosłych (szczepionkami dTpa) jest redukcja zachorowań na krztusiec:

• u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych – to bezpośredni efekt szczepienia przypominającego w tej populacji, które w ciągu 2,5 roku zmniejsza ryzyko zachorowania na objawowy krztusiec średnio o 92% (95% CI: 32–99 [na podstawie wyników badania APERT]); korzyść odnoszą osoby szczepione, ale najważniejszy jest efekt pośredni w postaci ograniczenia rezerwuaru choroby i ryzyka transmisji zakażenia na noworodki i niemowlęta oraz inne grupy ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań tej choroby
• u noworodków i niemowląt (pośrednio) – to główny cel strategii walki z krztuścem, bo najpoważniejsze konsekwencje zachorowań (hospitalizacje, zgony) ponoszą nieszczepione lub niekompletnie zaszczepione najmłodsze niemowlęta, szczególnie w pierwszych 2 miesiącach życia
• wśród personelu (a pośrednio – ich podopiecznych): placówek ochrony zdrowia dla małych dzieci; żłobków, przedszkoli, domów dziecka; instytucji przewlekłej opieki (medycznej lub pielęgnacyjnej).

Zalecanie szczepień przypominających przeciwko krztuścowi młodzieży i dorosłym w Polsce jest uzasadnione aktualną sytuacją epidemiologiczną krztuśca w naszym kraju. W 2015 roku NIZP-PZH odnotowało 4955 zachorowań, a w 2016 roku – 6828. Zgłoszenia dotyczą głównie dorosłych i młodzieży, a to oni stanowią najważniejsze źródło zakażenia noworodków i niemowląt, które ze względu na młody wiek nie zostały jeszcze prawidłowo uodpornione za pomocą szczepień, lub dzieci zwalnianych ze szczepień przeciwko krztuścowi z różnych powodów.

Im większa liczba chorych w starszych grupach wiekowych, tym większe ryzyko zachorowań i poważnych konsekwencji u najmłodszych dzieci. Oficjalne statystyki są tylko czubkiem góry lodowej – jak wskazują wyniki badania OBEK realizowanego w NIZP–PZH w latach 2009–2010, na 1 przypadek zgłoszony do nadzoru przypada średnio 61 zachorowań na krztusiec w populacji, a w grupie osób w wieku 65–69 lat nawet 167. Z podobnych powodów dawkę przypominającą dTpa dla młodzieży i dorosłych wprowadzono także do narodowych programów szczepień w wielu krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie.