Czy wskazane jest podanie dodatkowych dawek szczepionki przeciwko WZW typu B?

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się pacjentka urodzona w 1994 roku, bez chorób przewlekłych, pracująca w laboratorium medycznym. Kobieta oznaczyła u siebie stężenie przeciwciał anty-HBs, uzyskując wynik <4 IU/l. Czy wskazane jest podanie dodatkowych dawek szczepionki przeciwko WZW typu B?

W przypadku ogólnie zdrowej osoby standardowo nie oznacza się swoistych przeciwciał anty-HBs, ani też nie zaleca się rutynowego doszczepienia. Sprawa przedstawia się odmiennie w przypadku osób szczególnie narażonych na zakażenie HBV, takich jak domownicy osób przewlekle zakażonych, pracownicy ochrony zdrowia eksponowani materiał zakaźny oraz pacjenci należący do grup dużego ryzyka zakażenia HBV (np. osoby dializowane, leczone z powodu białaczek i innych nowotworów układu krwiotwórczego, pacjenci w immunosupresji, w tym zakażeni HIV). HBV jest uważany za wysoce zaraźliwy drobnoustrój, który może pozostawać zakaźny na powierzchniach przez >7 dni i może być przenoszony przez śladowe ilości krwi, które nie są widoczne. Wirus przenosi się droga krwiopochodną przez kontakt z krwią i innymi wydzielinami (błony śluzowe i uszkodzona skóra), drogą kontaktów seksualnych, drogą matczyno-płodową, drogą horyzontalną w rodzinach (ślina, drobne zranienia, np. wspólne szczoteczki do zębów), przez zakłucia (ekspozycje zawodowe i przypadkowe), jak też transfuzje i transplantacje narządów (zakażonych). Wszystkie osoby z dodatnim antygenem powierzchniowym wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg) są zakaźne, przy czym pacjenci z dużą ilością HBV DNA lub dodatnim antygenem e wirusa zapalenia wątroby typu B (HBeAg) są najbardziej zakaźni. Źródłem zakażenie mogą być nawet osoby z utajonym zakażeniem HBV (ujemny HBsAg, ale dodatni HBV DNA).

Rekomendacje Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) wskazują na korzyści płynące z badań serologicznych na obecność anty-HBs, wykonywanych 1–2 miesiące po podaniu ostatniej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B, dla pracowników ochrony zdrowia i pracowników bezpieczeństwa publicznego (np. strażnicy więzienni, policja), osób poddawanych hemodializie, dializie otrzewnowej lub dializie domowej lub pacjentów przed dializą, pacjentów zakażonych HIV, pacjentów z upośledzoną odpornością, w tym biorców przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych lub pacjentów otrzymujących chemioterapię oraz partnerów seksualnych osób HBsAg-dodatnich.

W przypadku opisanej pacjentki oznaczenie wykonano, jak się domyślam, znacznie później niż po 2 miesiącach od ostatniej dawki szczepionki. Wynik jest zatem trudny w interpretacji. Może świadczyć o braku odpowiedzi na szczepienie, ale, co jest znacznie bardziej prawdopodobne, po prostu wynika z upływu czasu i naturalnego zmniejszania się stężenia przeciwciał anty-HBs.

Za korelaty odporności (parametr immunologiczny dowodzący odporności) przyjęto 10 IU/l w przypadku osób z prawidłową odpornością i 100 IU/l w przypadku osób w ciężkiej immunosupresji.

Jeśli uznać pacjentkę za szczególnie narażoną na zakażenie HBV (narażenie zawodowe, ewentualnie inne czynniki zidentyfikowane w trakcie wywiadu), to jak najbardziej można jej podać dawkę przypominającą szczepionki i po 1–2 miesiącach oznaczyć anty-HBs. Osiągnięcie stężenia 10 IU/l dowodzi uodpornienia. Osoby, u których stężenie anty-HBs pozostaje <10 IU/l po ponownym szczepieniu pojedynczą dawką, powinny otrzymać 2 dodatkowe dawki szczepionki, a następnie wykonać badanie serologiczne 1–2 miesiące po ostatniej dawce. Alternatywnie, w oparciu o okoliczności kliniczne lub preferencje pacjenta, osoby HBsAg-ujemne z anty-HBs <10 IU/l mogą zostać ponownie zaszczepione drugą, pełną serią 3 dawek szczepionki. Po zakończeniu pełnego schematu szczepienia należy oznaczyć stężenie anty-HBs, 1–2 miesiące po ostatniej dawce szczepionki.

Pacjenci z grup ryzyka mogą wymagać specjalnych schematów szczepienia (np. osoby dializowane).