Czy można szczepić przeciwko krztuścowi ciężarną, u której po szczepieniu przeciwko wściekliźnie wystąpił zespół Guillaina i Barrégo?

Pacjentka aktualnie w 29. tygodniu ciąży rozważa szczepienie przeciwko krztuścowi. W przeszłości po szczepieniu przeciwko wściekliźnie (po drugiej dawce) wystąpiły u niej objawy zespołu Guillaina i Barrégo (ZGB). Chciałaby się zaszczepić przeciwko krztuścowi, ale boi się kolejnego epizodu ZGB. 3 lata temu otrzymała dawkę szczepionki zawierającej toksoid tężcowy, zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowe komponenty krztuśca (Tdap), ale obecnie przeciwciała anty-PT ma ujemne.

ZGB jest rzadkim, zwykle odwracalnym zaburzeniem autoimmunologicznym, zajmującym przede wszystkim obwodowy układ nerwowy. Występuje naturalnie (tzn. bez związku ze szczepieniem), głównie u starszych dorosłych, ale zwykle etiologii i patomechanizmu choroby nie da się dokładnie określić. Wystąpienie klinicznych objawów ZGB zazwyczaj poprzedzone jest zakażeniem. Wyniki badań obserwacyjnych wskazują, że najczęstszą przyczyną ZGB jest zakażenie Campylobacter jejuni, rzadziej – zakażenie wirusem Zika, Epsteina i Barr lub cytomegalii (CMV). Z wystąpieniem ZGB mogą być związane także pozostałe infekcje dróg oddechowych i pokarmowych, jednak jest to zjawisko zdecydowanie rzadsze. Szacuje się, że w Europie i Ameryce Północnej zapadalność na ZGB ogółem wynosi 0,81–1,91 przypadków na 100 000 osobolat, choć częstość występowania poszczególnych podtypów wykazuje różnice regionalne.

U większości pacjentów, którzy przebyli ZGB, nie dochodzi do nawrotu choroby. Ciąża nie zwiększa ryzyka ZGB, ale jego wystąpienie w tym okresie jest szczególnie niebezpieczne ze względu na możliwe powikłania zarówno u matki, jak i płodu. Częstość występowania ZGB w okresie ciąży szacuje się na 1,2–1,9 przypadków na 100 000 ciąż rocznie.

Obawy pacjentki dotyczące ryzyka wystąpienia ZGB po szczepieniu Tdap w okresie ciąży są zrozumiałe, zwłaszcza że jest ona obciążona dodatnim wywiadem w tym kierunku. W przeszłości rzeczywiście obserwowano zwiększenie częstości ZGB po podaniu szczepionki przeciwko tzw. świńskiej grypie (stosowano ją w 1976 r.), jednak wyniki badań dotyczących nowszych szczepionek przeciwko grypie sezonowej są zróżnicowane i nie potwierdzają jednoznacznie takiego związku przyczynowego (szacuje się, że mogą to być 1–2 dodatkowe przypadki ZGB na 1 mln podanych dawek szczepionki), podczas gdy sama choroba grypopodobna może to ryzyko zwiększać. Dostępne dane sugerują również związek między szczepieniem przeciwko półpaścowi a występowaniem ZGB – ryzyko to szacuje się na 3 dodatkowe przypadki na milion podanych dawek (nie podstawie tych danych nie można jednak potwierdzić związku przyczynowego ze szczepieniem, ponieważ osoby szczepione nie reprezentują populacji ogólnej – wśród nich nadreprezentowane są osoby przewlekle chore, ponieważ jest to wskazanie do szczepienia). Z punktu widzenia praktyki klinicznej należy również ocenić, czy w opisanym przypadku przyczyną ZGB mogło być szczepienie przeciwko wściekliźnie, czy może była to jedynie koincydencja czasowa. Dane epidemiologiczne (m.in. z Chin) nie potwierdzają zwiększonego ryzyka ZGB lub jego nawrotu w ciągu 180 dni po szczepieniu jakąkolwiek szczepionką, w tym przeciwko wściekliźnie. Takiego związku nie potwierdza również analiza retrospektywna przeprowadzona m.in. przez ekspertów amerykańskiego Centers for Disease Control and Prevention. W przeszłości pewne obawy dotyczyły szczepionek przeciwko wściekliźnie starszej generacji, które zawierały antygeny tkanki mózgowej, ale nie stosuje się ich już od 30–40 lat. Dostępne dane wskazują, że ryzyko ZGB jest teoretyczne i niezwykle małe. W 1 analizie podstawową zapadalność na ZGB wśród ciężarnych oszacowano na 2,8 przypadków na milion osobolat, a w dużym badaniu oceniającym bezpieczeństwo podawania szczepionki Tdap w czasie ciąży (uwzględniającego 1 079 034 porodów w ≥26. tc.) nie zidentyfikowano żadnego przypadku ZGB w grupie szczepionych kobiet. Choć zgłaszano pojedyncze zachorowania na ZGB w okresie po podaniu szczepionek zawierających toksoid tężca, błonicy i antygeny krztuśca (głównie do amerykańskiego biernego systemu nadzoru nad niepożądanymi odczynami poszczepiennymi – VAERS), to związek przyczynowy pozostaje niejednoznaczny. Szczepienie preparatem Tdap uważa się zatem za bardzo bezpieczne, a teoretyczne ryzyko wystąpienia ZGB po jego podaniu – za niezwykle małe. W analizie przeprowadzonej przez Baxter i wsp. stwierdzono, że szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce, ludzkiemu wirusowi brodawczaka, meningokokom (skoniugowane), polio, pneumokokom, ospie wietrznej, Haemophilus influenzae typu b, wściekliźnie, tężcowi, błonicy, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A oraz B również nie zwiększają ryzyka ZGB.

Warto rozważyć także ryzyko nawrotu ZGB. Aktualnie nie dysponujemy danymi pozwalającymi jednoznacznie stwierdzić, czy przebycie ZGB zwiększa podatność na jego ponowne wystąpienie. Znane są natomiast czynniki sprzyjające rozwojowi ZGB, takie jak predyspozycje genetyczne (m.in. polimorfizmy FcγR IIA, TNF-α, HLA DRB1), zakażenia (C. jejuni, wirus Zika, półpasiec), zaburzenia immunologiczne, choroby nowotworowe i przebyte infekcje grypopodobne.

Podsumowując, dostępne dane wskazują, że ryzyko ZGB po szczepieniu Tdap kobiet w ciąży jest minimalne. ZGB wiąże się najczęściej z poprzedzającym zakażeniem, zwłaszcza C. jejuni, a nie z podaniem szczepionek. Większość pacjentów, którzy przeszli ZGB, nie doświadcza kolejnych epizodów. Biorąc pod uwagę korzyści wynikające ze szczepienia Tdap – ochronę matki i noworodka przed krztuścem – oraz duże zagrożenie tą chorobą w aktualnej sytuacji epidemiologicznej, warto przekonać ciężarną do zaszczepienia, podkreślając znikome ryzyko ZGB po szczepieniu.