Co wiadomo o bezpieczeństwie szczepionki Nuvaxovid przeciwko COVID-19 u ciężarnych?

Co wiadomo o bezpieczeństwie szczepionki Nuvaxovid (Novavax) przeciwko COVID-19 u ciężarnych? Czy szczepienie tym preparatem zaleca się również w okresie ciąży?

Ciąża jest czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, a dodatkowo zachorowanie w tym czasie może zwiększać ryzyko powikłań ciąży i niekorzystnych następstw dla płodu.

Dane kliniczne dotyczące stosowania szczepionki Nuvaxovid u ciężarnych są ograniczone. Po pierwsze, ciężarne z zasady nie są kwalifikowane do przedrejestracyjnych badań klinicznych z randomizacją (także w przypadku Nuvaxovidu ciąża była jednym z kryteriów wykluczających z udziału w badaniach z randomizacją [RCT]). Po drugie, niewiele jest również danych z badań obserwacyjnych i z nadzoru populacyjnego prowadzonych już po wprowadzeniu szczepionki do stosowania w praktyce u pacjentów, ponieważ w wielu krajach o wysokich dochodach w ramach programów powszechnych szczepień przeciwko COVID-19 stosowano głównie preparaty mRNA, które zarejestrowano najwcześniej (np. w USA do 13 września 2023 r. rozdystrybuowano >150 mln dawek szczepionek mRNA i jedynie około 1,5 mln dawek szczepionki Nuvaxovid, która na rynku pojawiła się istotnie później, po szczepionkach mRNA i wektorowych przeciwko COVID-19). Większość opublikowanych badań obserwacyjnych dotyczących bezpieczeństwa szczepionek przeciwko COVID-19 u ciężarnych obejmuje więc preparaty mRNA. W jednym z najnowszych przeglądów systematycznym piśmiennictwa z metaanalizą, w którym uwzględniono 71 badań, nie zidentyfikowano żadnego dotyczącego stosowania szczepionki Nuvaxovid. Dostępne są jednak ograniczone dane naukowe, którymi można kierować się przy podejmowaniu decyzji czy podać tę szczepionkę ciężarnej w sytuacji, gdy jest to jedyny dostępny preparat przeciwko COVID-19 (a taką mamy aktualnie w Polsce).

Szczepionka przeciwko COVID-19 Nuvaxovid to szczepionka podjednostkowa, rekombinowana – zawiera gotowy antygen (całe białko S SARS-CoV-2) oraz adiuwant Matrix-M – należy więc do kategorii „nieżywych” (nie zawiera zdolnych do replikacji w organizmie człowieka wirusów [p. także Jaki jest skład aktualnej szczepionki Nuvaxovid przeciwko COVID-19?]). Z ogólnych wytycznych dotyczących szczepień wynika, że szczepionki „nieżywe” – w tym rekombinowane, podjednostkowe – nie są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Wiele z nich od lat stosuje się z powodzeniem w tej grupie (głównie przeciwko krztuścowi, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B lub grypie), a zebrane obserwacje potwierdziły ich dobry profil bezpieczeństwa.

Nowym składnikiem preparatu Nuvaxovid, który wymaga odrębnej oceny bezpieczeństwa u ciężarnych, jest adiuwant Matrix-M. Zawiera on naturalne saponiny – związki chemiczne należące do glikozydów uzyskiwane z różnych roślin, w przypadku szczepionki Nuvaxovid z kory południowoamerykańskiego drzewa Quillaja saponaria Molina (mydłodrzew właściwy) – w połączeniu z cholesterolem, który zmniejsza ich reaktogenność. Adiuwanty, głównie związki glinu, stosowane są w szczepionkach od kilkudziesięciu lat. Dysponujemy ograniczonymi danymi naukowymi wskazującymi na bezpieczeństwo adiuwantów glinowych u ciężarnych, jednak Matrix-M nie był dotychczas stosowany w żadnej innej szczepionce zarejestrowanej u ludzi. Dostępne dane kliniczne dotyczące bezpieczeństwa tego adiuwantu pochodzą z RCT szczepionki Nuvaxovid i szczepionek przeciwko innym patogenom będących na etapie badań (do lutego 2022 r. szczepionki z Matrix-M podano łącznie >37 000 ochotników w 29 RCT prowadzonych w USA, Meksyku, krajach Europy, Afryki i w Australii). Potwierdzono w nich dobry profil bezpieczeństwa tego adiuwantu, ale liczba zaszczepionych ciężarnych była zbyt mała, aby wyciągnąć wiążące wnioski dotyczące bezpieczeństwa w tej populacji. W przedklinicznych badaniach toksyczności rozwojowej i reprodukcyjnej (Developmental and Reproductive Toxicity – DART) samicom szczurów podano domięśniowo łącznie 4 dawki szczepionki w formulacji odpowiadającej preparatowi Nuvaxovid (2 dawki przed zapłodnieniem i 2 dawki w czasie ciąży), każda zawierająca 5 µg antygenu (w przeliczaniu na masę ciała jest to dawka ok. 200-krotnie większa niż dla ludzi) i 10 µg adiuwantu Matrix-M (w przeliczaniu na masę ciała jest to dawka ok. 40-krotnie większa niż dla ludzi), i nie stwierdzono żadnych skutków niepożądanych dotyczących płodności, przebiegu ciąży, ani rozwoju zarodka lub płodu oraz potomstwa w okresie do 21 dni po urodzeniu. Dostępne są również bardzo wstępne dane z badań klinicznych, w których niektóre kobiety nie były świadome swojej ciąży podczas kwalifikacji lub do zapłodnienia doszło niedługo po niej. Do marca 2022 roku zidentyfikowano łącznie 147 ciężarnych uczestniczek RCT szczepionki Nuvaxovid i nie stwierdzono żadnych niepokojących sygnałów dotyczących bezpieczeństwa dla ciężarnych lub ich dzieci. Z analizy danych zebranych przez producenta do lutego 2023 roku na podstawie 270 ciąż (w niektórych przypadkach mogą one obejmować również ciężarne po placebo, gdyż nie zakończono jeszcze wszystkich badań) wynika, że częstość samoistnych poronień była podobna do częstości oczekiwanej (podstawowej) w ogólnej populacji ciężarnych.

Uspokajające wstępne dane pochodzą również z nadzoru populacyjnego nad bezpieczeństwem szczepień. Z raportu Komitetu ds. Bezpieczeństwa Farmakoterapii i Oceny Ryzyka (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee – PRAC) działającego przy Europejskiej Agencji Leków (EMA) wynika, że do grudnia 2022 roku nie wychwycono żadnych niepokojących sygnałów dotyczących ryzyka poronienia po podaniu szczepionki Nuvaxovid ciężarnym (do listopada 2022 r. w krajach Unii Europejskiej dorosłym podano >360 000 dawek tej szczepionki). Z kolei w USA w okresie od lipca 2022 roku do marca 2023 roku po podaniu 69 227 dawek szczepionki Nuvaxovid do systemu biernego zgłaszania niepożądanych odczynów poszczepiennych VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) wpłynęły 203 raporty o podejrzeniu NOP – żaden z nich nie dotyczył niekorzystnych następstw dla ciąży. Dane te są jednak ograniczone z uwagi na względnie niedużą liczbę podanych dawek.

Do stosowania szczepionki Nuvaxovid u ciężarnych odniosły się również krajowe towarzystwa naukowe i międzynarodowe organizacje zdrowotne (p. tabela). W niektórych krajach (m.in. Kanada, Australia) preferuje się szczepienie ciężarnych preparatami mRNA, które mają już udowodniony dobry profil bezpieczeństwa w tej populacji (choć początkowo były to przesłanki głównie teoretyczne, a dane kliniczne były jeszcze bardziej skąpe niż opisane powyżej dla szczepionki Nuvaxovid), ale dopuszcza się również możliwość stosowania preparatu Nuvaxovid, jeżeli korzyści przewyższają potencjalne ryzyko z nim związane. Z kolei w innych (np. w USA) traktuje się wszystkie dostępne preparaty przeciwko COVID-19 równoważnie, choć American College of Obstetricians and Gynecologists podkreśla, że dane dotyczące bezpieczeństwa preparatu Nuvaxovid u ciężarnych są ograniczone. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników w najnowszych wytycznych wskazuje, że u ciężarnych można stosować szczepionki rekombinowane, podjednostkowe, choć w części dotyczącej szczepienia przeciwko COVID-19 odnosi się wyłącznie do szczepionek mRNA. Stanowisko to opublikowano jednak zanim się okazało, że jedyną dostępną w Polsce szczepionką przeciwko aktualnie dominującemu podwariantowi XBB.1.5 Omikron SARS-CoV-2 będzie Nuvaxovid. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) nie wskazuje preparatów preferowanych do stosowania u kobiet w ciąży, choć podkreśla, że profil bezpieczeństwa poszczególnych szczepionek przeciwko COVID-19 może się różnić. W zaleceniach odnoszących się do stosowania białkowych, podjednostkowych szczepionek przeciwko COVID-19 WHO wskazuje, że można je podawać również ciężarnym, jeżeli korzyści ze szczepienia przewyższają potencjalne ryzyko z nimi związane.

Podsumowując, dane naukowe dotyczące bezpieczeństwa szczepionki przeciwko COVID-19 Nuvaxovid u ciężarnych są ograniczone, jednak przesłanki teoretyczne, wyniki badań przedklinicznych i wstępne dane kliniczne nie wskazują, aby szczepionka ta miała niekorzystny wpływ na przebieg ciąży. Żadnych niepokojących sygnałów nie wychwycono również w ramach populacyjnego nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień.