Czy można szczepić przeciwko COVID-19 80-letniego pacjenta z niedokrwistością aplastyczą? Mężczyzna otrzymuje co 3-4 tygodnie przetoczenia preparatów krwiopochodnych, nie stosuje żadnego leczenia immunosupresyjnego.
Niedokrwistość aplastyczna (AA) to aplazja lub hipoplazja szpiku kostnego prowadząca do ≥2 cytopenii, tj. niedokrwistości, małopłytkowości i/lub neutropenii. U większości chorych liczba limfocytów jest prawidłowa lub nieco zmniejszona. Większość przypadków AA jest idiopatyczna, a patomechanizm jest autoimmunologiczny. Metody leczenia to alogeniczne przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych, leczenie immunosupresyjne (cyklosporyna i/lub globulina antytymocytowa) i eltrombopag (agonista receptora trombopoetyny). W AA niedobór odporności wynika z neutropenii oraz stosowanego leczenia immunosupresyjnego. Leczenie wspomagające polega na przetaczaniu składników krwi i profilaktyce przeciwdrobnoustrojowej u wybranych chorych.
Szczepionki przeciwko COVID-19 zaliczane są do szczepionek „nieżywych”. Niedobór odporności i leczenie immunosupresyjne nie są generalnie przeciwwskazaniem do szczepień takimi preparatami, choć mogą one być mniej skuteczne w tej grupie chorych. W wielu sytuacjach klinicznych związanych z upośledzeniem odporności zaleca się immunizację wybranymi szczepionkami nieżywymi. Część ekspertów uważa jednak, że należy, o ile to możliwe, unikać wszelkich szczepień u chorych na AA po leczeniu immunosupresyjnym lub w trakcie takiego leczenia. Takie jest też zalecenie British Society for Haematology (BSH) z 2016 roku. Jest to oparte na związku czasowym części przypadków AA z poprzedzającym zakażeniem wirusowym, na kilku doniesieniach o wystąpieniu AA u osób zaszczepionych przeciwko grypie i WZW typu B oraz pojedynczych doniesieniach o nawrocie AA po szczepieniu przeciwko grypie u chorej leczonej immunosupresyjnie oraz po szczepieniu przeciwko grypie i pneumokokom u chorego poddanego przeszczepieniu komórek hematopoetycznych. Nawrót AA po szczepieniu może być spowodowany klonalną ekspansją limfocytów T pamięci. Ponadto istnieje duże prawdopodobieństwo braku skuteczności szczepienia w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia immunosupresyjnego.
Według American Society of Hematology i BSH w okresie pandemii COVID-19 bilans ryzyka i korzyści przemawia jednak za szczepieniem przeciwko COVID-19 pacjentów z AA, w tym leczonych immunosupresyjnie, zwłaszcza w przypadku obecności czynników ryzyka ciężkiego przebiegu choroby (np. wiek, otyłość). Przed decyzją o szczepieniu należy w każdym przypadku gruntownie przeanalizować indywidualny bilans ryzyka i korzyści. U pacjenta przedstawionego w pytaniu nie ma zatem przeciwwskazań do szczepienia przeciwko COVID-19. Nie jest on leczony immunosupresyjnie, więc istnieje prawdopodobieństwo skuteczności tego szczepienia.
U chorych na AA często występuje małopłytkowość. Wstrzyknięcia domięśniowe są bezpieczne, jeśli liczba płytek krwi wynosi ≥30 000/µl. U chorych z małopłytkowością w celu zmniejszenia ryzyka krwiaka po zastrzyku należy uciskać miejsce po szczepieniu i.m. przez ≥2 min. Ponadto u chorych z liczbą płytek <30 000/µl należy przed szczepieniem przetoczyć koncentrat krwinek płytkowych.
Piśmiennictwo:
1. Podolak-Dawidziak M.: Niedokrwistość aplastyczna. W: Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika 2021. Kraków, 2021; s. 1801-18042. Killick S. B., Bown N., Cavenagh J. i wsp.; British Society for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia. Br. J. Haematol., 2016; 172: 187-207
3. Angelini P., Kavadas F., Sharma N. i wsp.: Aplastic anemia following varicella vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: 746-748
4. Viallard J.F., Boiron J.M., Parrens M. i wsp.: Severe pancytopenia triggered by recombinant hepatitis B vaccine. Br. J. Haematol., 2000; 110: 230-233
5. Ashok Shenoy K., Prabha Adhikari M.R., Chakrapani M. i wsp.: Pancytopenia after recombinant hepatitis B vaccine–an Indian case report. Br. J. Haematol., 2001; 114: 955
6. Shah C., Lemke S., Singh V. i wsp.: Case reports of aplastic anemia after vaccine administration. Am. J. Hematol., 2004; 77: 204
7. Donnini I., Scappini B., Guidi S. i wsp.: Acquired severe aplastic anemia after H1N1 influenza virus vaccination successfully treated with allogeneic bone marrow transplantation. Ann Hematol., 2012; 91: 475-476
8. Curzon P. G. , Muers M. F., Rajah S. M.: Aplastic anaemia associated with influenza A infection. Scand. J. Haematol., 1983; 30: 232-234
9. Hendry C.L., Sivakumaran M., Marsh J.C. i wsp.: Relapse of severe aplastic anaemia after influenza immunization. Br. J. Haematol., 2002; 119: 283-4
10. Ritz C., Meng W., Stanley N.L. i wsp.: Postvaccination graft dysfunction/aplastic anemia relapse with massive clonal expansion of autologous CD8+ lymphocytes. Blood Adv., 2020; 4: 1378-1382
11. www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-aplastic-anemia
12. https://b-s-h.org.uk/media/19195/haematology-covid-19-v10-vaccination-statement-231220.pdf
13. Wysocki J., Mrukowicz J., Rymer W., Wroczyńska A.: Szczepienie osób z zaburzeniami krzepnięcia. W: Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika 2021. Kraków, 2021; s. 2594
