Jak szczepić przeciwko półpaścowi dorosłych z chorobami autoimmunizacyjnymi?

Jak szczepić przeciwko półpaścowi dorosłych z chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym? Czy istnieje ryzyko zaostrzenia choroby podstawowej z uwagi na obecność adiuwantu w rekombinowanej szczepionce przeciwko półpaścowi (RZV)?

U pacjentów z układowymi chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym ryzyko reaktywacji pierwotnego zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) oraz rozwoju półpaśca jest większe niż w populacji ogólnej. Ryzyko zachorowania na półpasiec zależy od wielu czynników, m.in. wieku, chorób towarzyszących, typu choroby autoimmunizacyjnej, wcześniejszej ekspozycji na VZV oraz stosowanego leczenia. Największe ryzyko zakażenia w tej grupie dotyczy chorych na idiopatyczne zapalenie mięśni i toczeń rumieniowaty układowy (SLE), niezależne od wieku. Spośród leków szczególne znaczenie mają leki hamujące działanie interferonu, takie jak inhibitory kinaz janusowych (JAKi), szeroko stosowane w reumatologii, dermatologii, gastroenterologii i hematologii, oraz zarejestrowany do leczenia SLE anifrolumab, przeciwciało monoklonalne, które hamuje szlak interferonów typu I (obecnie dostępny również w Polsce w ramach programu lekowego).

Biorąc pod uwagę powyższe czynniki, pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi należy kwalifikować do szczepień profilaktycznych w każdym przypadku indywidualne. Czynniki warunkujące bilans korzyści i ryzyka mogą się zmieniać w czasie. Intensyfikacja leczenia immunosupresyjnego nie jest niczym niezwykłym w przewlekłych chorobach autoimmunizacyjnych, takich jak SLE, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), zapalenia naczyń, które przebiegają z okresami remisji i zaostrzeń, dlatego u każdego pacjenta należy okresowo uaktualniać czynniki ryzyka zakażeń przewlekłych i oportunistycznych.

Zgodnie z aktualnymi (2019) zaleceniami European League Against Rheumatism (EULAR) szczepienie przeciwko półpaścowi rekomendowane jest pacjentom z grup dużego ryzyka. Niemniej jednak wytyczne te dotyczyły głównie stosowania „żywej” szczepionki przeciwko półpaścowi (ZVL [preparat niedostępny w Polsce]). W badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym zbieraniem danych wykazano, że w 2-letnim okresie obserwacji u pacjentów w podeszłym wieku z chorobami autoimmunizacyjnymi (RZS, łuszczycowym zapaleniem stawów, zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, łuszczycą, nieswoistym zapaleniem jelit) szczepienie z użyciem ZVL wiązało się z rzadszym występowaniem półpaśca. Korzystny efekt obserwowano niezależnie od stosowanych leków, w tym biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby. Szczepienie przeciwko półpaścowi z użyciem ZVL zapewniało ochronę w tej grupie pacjentów przez około 5 lat.

W marcu 2018 roku w krajach Unii Europejskiej dopuszczono do stosowania RZV z adiuwantem, która należy do kategorii szczepionek tzw. nieżywych. Szczepionka ta jest dostępna również w Polsce. Ponieważ jest to szczepionka „nieżywa”, jej stosowanie nie jest przeciwwskazane u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne lub immunomodulujące. W toku są badania oceniające skuteczność i bezpieczeństwo jej stosowania w codziennej praktyce klinicznej. W jednym z badań oceniono skuteczność i bezpieczeństwo RZV u pacjentów z RZS leczonych JAKi. W tej grupie odpowiedź immunologiczna na szczepionkę była na ogół mniejsza niż w grupie kontrolnej, ponadto leczenie JAKi w skojarzeniu z metotreksatem (MTX) było związane ze słabszą odpowiedzią przeciwciał, w porównaniu z monoterapią JAKi. Dostępne dane sugerują również bezpieczeństwo RZV u pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi. W małym badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym zbieraniem danych, w którym przeanalizowano dokumentację 400 pacjentów chorych na RZS szczepionych preparatem rekombinowanym, odsetek zdarzeń raportowanych jako zaostrzenie choroby podstawowej wyniósł 6,7% – w większości były to reakcje łagodne, o charakterze samoograniczającym się i nie wymagały zmiany leczenia podstawowego. W opublikowanej w 2022 roku metaanalizie wykazano, że u pacjentów leczonych immunosupresyjnie, w tym z chorobami autoimmunizacyjnymi, RZV charakteryzuje się podobną skutecznością jak ZVL. Ze względu na zawartość nowego adiuwantu AS01_B, który zwiększa immunogenność szczepionki, podnoszono problem ryzyka zaostrzenia choroby autoimmunizacyjnej. Stwierdzono, że u pacjentów szczepionych RZV, w porównaniu z otrzymującymi placebo, częściej występowały objawy miejscowe, takie jak zaczerwienienie (ryzyko względne [RR]: 30,09 [95% CI: 23,95–37,81]), obrzęk (RR: 24,89 [95% CI: 19,25–32,17]) i ból (RR: 7,79 [95% CI: 6,66–9,11]), ale nie obserwowano różnic między pacjentami bez zaburzeń odporności i z takimi zaburzeniami. W grupie szczepionej, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, częściej obserwowano również zmęczenie (RR: 2,26 [95% CI: 1,88–2,73]), ból mięśni (RR: 4,01 [95% CI: 3,11–5,17]), ból głowy (RR: 2,43 [95% CI: 2,26–2,61]) i objawy żołądkowo-jelitowe (RR: 1,29 [95% CI: 1,13–1,47]), ale podobne jak w przypadku objawów miejscowych nie stwierdzono istotnych różnic w grupie osób z prawidłową i zaburzoną odpornością. Aktualnie nie ma danych wskazujących na większe ryzyko działań niepożądanych szczepionki zwierającej adiuwant u osób z chorobami autoimmunizacyjnymi niż w populacji ogólnej. Jednak kwalifikując pacjenta z autoimmunizacyjną choroba układową do szczepień, należy go uprzedzić o możliwości wystąpienia objawów ogólnych i miejscowych. Warto mu też zapewnić możliwość konsultacji specjalistycznej, gdyż zarówno pacjent, jak i lekarz, który go nie zna, może takie objawy zinterpretować jako zaostrzenie choroby podstawowej.

Stosując RZV u pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi, można się kierować zasadami dla innych szczepionek „nieżywych”, uwzględniając stan kliniczny pacjenta, przyjmowane przez niego leki oraz indywidualne ryzyko zakażenia. Optymalnie szczepienie należy wykonać w okresie dobrej kontroli choroby (nie w trakcie ostrych objawów lub rzutu, zaostrzenia choroby), przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego. Jeśli jednak jest to niemożliwe, szczepionkę można podać w okresie, kiedy upośledzenie odporności będzie mniejsze. U pacjentów przyjmujących leki zmniejszające liczbę limfocytów B (np. rytuksymab) szczepienie zaleca się rozpocząć ≥4 tygodnie przed kolejnym cyklem leczenia. W tym miejscu odsyłam Czytelników na przykład do wspomnianych zaleceń EULAR (p. Jak szczepić dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne? – przyp. red.) lub American College of Reumatology (p. Jak szczepić chorych na choroby reumatyczne i mięśniowo-szkieletowe? – przyp. red.).