Uzupełnienie szczepień w ramach przygotowania do usunięcia śledziony z powodu małopłytkowości

62-letnia pacjentka wymaga uzupełnienia szczepień ochronnych w ramach przygotowania do usunięcia śledziony z powodu małopłytkowości. Niestety dokumentacja jest szczątkowa (w książeczce szczepień jest informacja jedynie o wykonanych w przeszłości szczepieniach przeciwko grypie; była też szczepiona przeciwko COVID-19 preparatem mRNA [2 dawki podstawowe i 1 przypominająca, ostatnia w sierpniu 2022 r.]). Jak rozplanować zalecane szczepienia i które zrealizować w pierwszej kolejności?

Pacjenci po zabiegu splenektomii (asplenia nabyta) należą do grupy zwiększonego ryzyka powikłań chorób infekcyjnych. Szacuje się, że ryzyko zakażenia inwazyjnego o piorunującym przebiegu u pacjentów z asplenią (OPSI) wynosi 0,23–0,42% rocznie, a łącznie w ciągu całego życia chorego – 5%. Częstość zakażeń jest zróżnicowana i zależy od wieku chorego, czasu, jaki upłynął od zabiegu, oraz wyjściowej przyczyny splenektomii. Najczęściej do zakażeń dochodzi w ciągu pierwszego roku od usunięcia śledziony – około 30% wszystkich przypadków, a w ciągu 2 lat od zabiegu – około 50% wszystkich przypadków, z tendencją malejącą w kolejnych latach. W związku z tym opisaną w pytaniu pacjentkę należy objąć wielotorowym przygotowaniem obejmującym: (1) szczepienia ochronne przed planowanym zabiegiem, (2) antybiotykoterapię profilaktyczną i poekspozycyjną oraz (3) edukację w zakresie nieswoistej profilaktyki zakażeń i odpowiedniego postępowania w razie podejrzenia zakażenia.

Najczęstszą przyczyną zakażeń inwazyjnych u pacjentów z asplenią są zakażenia pneumokokowe (60%), a w dalszej kolejności meningokokowe i wywołane przez Haemophilus influenzae typu b (Hib), które łącznie odpowiadają za 25% zakażeń. Rzadziej przyczyną infekcji są inne paciorkowce, gronkowiec złocisty, Escherichia coli lub inne bakterie Gram-ujemne: Salmonella spp., Klebsiella spp. lub Pseudomonas aeruginosa, a także Capnocytophaga speciess oraz Bordetella.

Optymalnie szczepienia należy uzupełnić 10–12 tygodni przed planowanym zabiegiem splenektomii. Minimalny czas dla większości szczepień to 14 dni przed zabiegiem (czas potrzebny dla wytworzenia odporności poszczepiennej).

Przed zabiegiem u pacjentki należy wykonać:

1) Szczepienie przeciwko pneumokokom
W Polsce do stosowania u dorosłych dostępne są 3 szczepionki przeciwko pneumokokom: skoniugowana 13-walentna (PCV-13), skoniugowana 20-walentna (PCV-20) oraz polisacharydowa 23-walentna (PPSV-23). Zarejestrowana, ale niedostępna, jest skoniugowana szczepionka 15-walentna (PCV-15). Profilaktykę zakażeń pneumokokowych u dorosłych można zrealizować, podając:

• 1 dawkę PCV-20 lub
• 1 dawkę PCV-13, a następnie po upływie ≥8 tygodni 1 dawkę PPSV-23.

Nie zaleca się podawania dawek przypominających. Dla opisanej pacjentki wszystkie szczepionki są pełnopłatne (p. Ważne zmiany w refundacji szczepionek).

2) Szczepienie przeciwko meningokokom
Aktualnie mamy możliwość zapobiegania zakażeniom wywołanym przez wszystkie najistotniejsze epidemiologicznie i klinicznie serotypy meningokoków: A, C, W i Y (1 dawka) oraz B (2 dawki w odstępie ≥1 mies.). Szczepionki te nie są objęte refundacją dla żadnej grupy pacjentów.

Szczepionki przeciwko MenACWY oraz MenB można podawać podczas tej samej wizyty, ale każde wstrzyknięcie należy wykonać w inną okolicę anatomiczną lub w odległości ≥2,5 cm. Optymalnie podanie szczepionki przeciwko MenACWY należy zaplanować ≥4 tygodnie po podaniu PCV-13. Zaleca się podanie dawek przypominających: szczepionki przeciwko MenACWY po 5 latach, natomiast szczepionki przeciwko MenB co 2–3 lata, jeśli utrzymuje się duże narażenie.

3) Szczepienie przeciwko Hib
W Polsce program powszechnych szczepień dzieci przeciwko Hib wprowadzono w 2007 roku, co oznacza, że każdy dorosły pacjent z grupy ryzyka będzie wymagał szczepienia. Jednak jego realizacja u dorosłych jest utrudniona. Aktualnie w Polsce wszystkie monowalentne preparaty zarejestrowane są do stosowania u dzieci do ukończenia 5. roku życia, nie ma szczepionki przeciwko Hib zarejestrowanej do stosowania u dorosłych. Szczepienie należy zatem wykonać preparatem dla dzieci poza wskazaniami (off-label) za zgodą pacjenta. Drugim problemem jest sama dostępność szczepionek. W większości przypadków zaleca się stosować szczepionki monowalentne, jednak aktualnie są one niedostępne w Polsce na rynku komercyjnym (szczepionka Hiberix w ogóle nie jest dostępna w Polsce, natomiast szczepionka Act-Hib jest niedostępna na rynku komercyjnym – Ministerstwo Zdrowia kupuje ją na drodze przetargu wyłącznie do realizacji obowiązkowego szczepienia dzieci zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych [PSO], a preparaty wydaje sanepid). W tej sytuacji u dorosłych można rozważyć szczepienie off-label z użyciem preparatów wysoce skojarzonych typu „5 w 1” lub „6 w 1”.

W związku z prowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko Hib już od 16 lat, zakażenia te występują w Polsce rzadko – w 2022 roku odnotowano 146 przypadków (zapadalność: 0,39/100 000). Jednak biorąc pod uwagę wiek pacjentki (ryzyko inwazyjnego zakażenia Hib jest największe u dzieci <5. rż., a następnie u dorosłych >50. rż.) oraz ryzyko OPSI, może ona odnieść korzyści z tego szczepienia.

4) Inne szczepienia
Historia szczepień u opisanej pacjentki jest nieznana, zatem należy rozważyć szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B (z użyciem szczepionki monowalentnej lub preparatu skojarzonego [wówczas off-label]). Decyzję o szczepieniu można poprzedzić oceną stężenia przeciwciał anty-HBs (jeżeli wynosi >10 IU/l, można odstąpić od szczepienia).

Jeżeli w celu uodpornienia przeciwko Hib pacjentce podano dawkę szczepionki wysoce skojarzonej typu „6 w 1”, to dawkę tę należy także zaliczyć jako pierwszą dawkę szczepienia przeciwko WZW typu B. Kolejne dawki (po 1 i 6 mies.) należy zrealizować preparatem monowalentnym.

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi – jeśli w przeszłości pacjentka otrzymała szczepienie podstawowe, wystarczy 1 dawka przypominająca z użyciem preparatu zawierającego toksoid tężcowy, toksoid błoniczy w zmniejszonej dawce oraz zmniejszoną dawkę bezkomórkowych antygenów krztuśca (Tdap), natomiast jeżeli pacjentka była nieszczepiona, można podać 1 dawkę Tdap, a następnie 2 dawki szczepionki błoniczo-tężcowej (Td) po 1 i 6 miesiącach. Jeżeli w celu uodpornienia przeciwko Hib pacjentce podano dawkę szczepionki wysoce skojarzonej typu „5 w 1” lub „6 w 1”, to należy ją zaliczyć jako pierwszą ze schematu. W Polsce szczepienia ochronne przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi rozpoczęto w 1960 roku, zatem pacjentka w przeszłości prawdopodobnie otrzymała podstawowy schemat szczepienia.

Należy również pamiętać o corocznym szczepieniu przeciwko grypie (również jako profilaktyka pośrednia wtórnych zakażeń pneumokokowych). Szczepienie najlepiej wykonać przed rozpoczęciem okresu zwiększonej zachorowalności na grypę w danej populacji, optymalnie w okresie od września do końca października (jeśli jednak pacjent z różnych powodów nie mógł być zaszczepiony odpowiednio wcześnie, szczepienie można wykonać w dowolnym momencie przez cały okres epidemiczny.). Dla dorosłych dostępne są w Polsce preparaty inaktywowane.

Szczepienie przeciwko COVID-19 należy zrealizować zgodnie z aktualnymi zaleceniami. Opisana pacjentka otrzymała dotychczas pełne szczepienie podstawowe i 1 dawkę przypominającą (biorąc pod uwagę termin jego podania, była to monowalentna szczepionka mRNA). Zgodnie z zaleceniami pacjentce należy zaproponować drugą dawkę przypominającą z użyciem 2-walentnej szczepionki mRNA, skierowanej przeciwko wariantowi oryginalnemu wirusa i Omikron. Należy również pamiętać, że gdyby opisana pacjentka otrzymała już 2 dawki przypominające preparatu monowalentnego, zgodnie z zaleceniami należałoby zaproponować drugą dawkę przypominającą z użyciem 2-walentnej szczepionki mRNA ≥3 miesiące po poprzedniej.

Zakładając, że pacjentka nie była szczepiona przeciwko WZW typu B oraz przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi oraz uwzględniając aktualną dostępność szczepionek, przykładowy plan szczepień może wyglądać następująco:

• pierwsza wizyta: 1 dawka PCV-20, 1 dawka DTPa-IPV-Hib-HBV (szczepionka wysoce skojarzona w celu uodpornienia przeciwko Hib, „6 w 1” w celu uzupełnienia pierwszej dawki szczepienia przeciwko WZW typu B)
• druga wizyta (np. po tygodniu od pierwszej): 1 dawka MenB, 1 dawka MenACWY
• trzecia wizyta (po 1 mies. od pierwszej): 1 dawka WZW typu B, 1 dawka Td, 1 dawka MenB
• czwarta wizyta (po 6 mies. od pierwszej): 1 dawka WZW typu B, 1 dawka Td (te dawki można podać już po splenektomii).

Szczepienie przeciwko COVID-19 i grypie: w zależności od aktualnej sytuacji epidemiologicznej i oficjalnych zaleceń.

W dalszej kolejności można również rozważyć wykonanie innych zalecanych szczepień, na przykład przeciwko WZW typu A i odkleszczowemu zapaleniu mózgu.